TAT License No. 12/01654
แบบฟอร์มสมัครเรียนดำน้ำกับ FreedomDIVE
- กรุณากรอกข้อมูล ในช่องที่มีเครื่องหมาย * ให้ครบทุกช่อง
- สำหรับที่อยู่ กรุณาใช้ที่อยู่ที่ติดต่อได้ในปัจจุบัน ไม่จำเป็นต้องตรงกับหนังสือเดินทาง หรือบัตรประชาชน
- หากคุณไม่ได้อยู่ในประเทศไทย ให้เลือกจังหวัดเป็น "อื่นๆ" แล้วระบุชื่อเมือง ใน "เรื่องอื่นๆ ที่อยากให้เรารู้" ด้านล่างสุด
- และ เพื่อความสะดวก คุณสามารถใช้ปุ่ม Tab ในการเลื่อนไปกรอกข้อมูลในช่องถัดไป

ข้อมูลบุคคล

ชื่อ ชื่อเล่น *
ชื่อ (อังกฤษ) วันเกิด
น้ำหนัก kg ส่วนสูงcm ขนาดรองเท้า เพศ *
(ขนาดรองเท้า ระบุแบบ 1 หลักหรือ 2 หลักก็ได้)
โทร แฟ็กซ์ มือถือ
ที่อยู่ เลขที่ประชาชน
จังหวัด รหัสไปรษณีย์ สะดวกติดต่อ
E-mail * E-mail 2

ข้อมูลเพื่อจัดการเรียนการสอน

หลักสูตร ต้องการเริ่มเรียน
สะดวกเรียนที่ วันเวลาเรียนที่สะดวก
การว่ายน้ำ ความคุ้นเคยกับน้ำ
*
*
- โรคความดันโลหิตสูง
- โรคที่เกี่ยวกับทางเดินหายใจ
- โรคที่เกี่ยวกับความผิดปกติทางหู
- ปัญหาเกี่ยวกับกระดูกสันหลัง
- โรคหัวใจ
- โรคเบาหวาน
- โรคไซนัส
- ได้รับการกระทบกระเทือนทางศีรษะถึงขั้นหมดสติ ในระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา
- ไม่สามารถออกกำลังกายเบาๆ ได้ เช่น เดิน 1.6 กม. ในเวลา 12 นาที

ข้อมูลด้านสุขภาพ

ลักษณะอาหาร (เช่น ทานมังสวิรัติ) แพ้ยา
โรคประจำตัว หมู่เลือด
ฉุกเฉินติดต่อ ความสัมพันธ์
ที่อยู่ โทรศัพท์
ร.พ. ประจำตัว โทรศัพท์

ข้อมูลเกี่ยวกับการดำน้ำ

ระดับขั้น ประสบการณ์ไดฟ์ ล่าสุดเมื่อ
มีอุปกรณ์
ขนาด BCD Wetsuit Fins
เรื่องอื่นที่อยากบอกให้เรารู้